Apie didžiausią žudiką maniaką

Širdele mano, ir kodėl tu liūdna? Nes vieno infarkto gali būti gana. Tokius žodžius galėtų ištarti milijonai žmonių visame pasaulyje. Bet, deja, nebeištars. Išeminės širdies ligos dėl sutrikusios kraujotakos širdies raumenyje pasekmė – miokardo infarktas yra tikras žudikas maniakas. Ši civilizacijos liga Europoje lemia beveik pusę visų mirčių. 2015 metais širdies ir kraujagyslių ligomis senajame žemyne sirgo daugiau nei 49 milijonai žmonių. Kasmet nuo šių ligų miršta 4 milijonai. Beje, vėžys yra antra pagal dažnumą mirties priežastis, nusinešanti perpus mažiau gyvybių.
Lietuvoje situacija dar blogesnė – mes esame šios liūdnos statistikos lyderiai. 2017 metais širdies ir kraujagyslių ligos buvo 48 % vyrų ir net 63% moterų mirties priežastis. Negana to, dėl spartėjančio gyvenimo tempo ligos aukomis tampa vis jaunesni žmonės. Rizikos faktorių taip sparčiai daugėja, kad net toks darbštus ir gamtos puikiai sukonstruotas organas neatlaiko. Širdis yra sudėtingos struktūros pompa, jautri įvairiems išorės ir vidaus veiksniams, kiekvieną minutę perpumpuojanti vidutiniškai šešis litrus kraujo. Todėl jos pažeidimų tipų būna įvairių ir ne visada juos lengva diagnozuoti. Miokardo infarktas būna kelių tipų. Gydytojas kardiologas, dr. Rokas Šerpytis aiškina: „pirmo tipo miokardo infarktas įvyksta tada, kuomet kraujagyslės susiaurėja arba užsikemša ir dėl to širdies raumuo apmiršta. Tai dažniausias tipas ir mes labai gerai žinome, kaip tuos pacientus gydyti. Anksčiau tai buvo labai sunki diagnozė, mirtingumas buvo didelis. Dabar mirtingumas siekia 4-5%, bet tai tebelieka sunki liga“.

Iš žinomų penkių miokardo infarkto tipų klinikinėje praktikoje dažniausias 1-ojo ir 2-ojo tipo. 1-jo tipo infarktas, vadinamas klasikiniu, diagnozuojamas ir gydomas, remiantis aiškiomis ir klinikinių tyrimų pagrįstomIs Amerikos širdies asociacijos ir Europos kardiologų draugijos gairėmis. Antro tipo infarktas klastingesnis ir tokie pacientai gydomi, vaizdžiai sakant, apgraibomis. Atlikus koronografiją, dažniausiai nėra pastebima jokių pakitimų ir todėl medikai nežino, kaip tokius pacientus gydyti. Mokslinėje literatūroje labai trūksta duomenų apie šią patologiją. Dėl to Lietuvos kardiologai mano, jog tyrimai šioje srityje gali suteikti naudingos informacijos ir gauti vertingų žinių kaip gydyti tuos pacientus.
Antrojo tipo infarkto atveju aiškus kraujagyslių susiaurėjimas dažnai nenustatomas, tačiau širdis kažkodėl negauna pakankamai kraujo. Šį deficitą gali sukelti žemas hemoglobino kiekis, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, kraujagyslių vazospazmas, koronarinės mikrocirkuliacijos sutrikimas arba dar kas nors. Daliai pacientų apskritai nerandama jokių pakitimų koronarinėse (arba vainikinėse) širdies arterijose, nors miokardo infarktas diagnozuotas.
Trečiojo tipo miokardo infarktas diagnozuojamas tuomet, kuomet žmogus staiga miršta. Tokie žmonės dažniausiai miršta namie, pusė jų nespėja atvažiuoti iki ligoninės. Ketvirtojo tipo infarktas įvyksta stentavimo, o penktojo tipo – šuntavimo metu.
Kardiologams vis dar itin trūksta duomenų apie 2-jo tipo miokardo infarkto diagnostiką ir gydymą. Kol kas pasaulyje atlikta tik stebėsenos studijų ir nėra publikuotų atsitiktinių imčių (kitaip sakant, randomizuotų) klinikinių tyrimų. Medikai neturi konkrečių diagnostikos ir gydymo gairių, nėra aiškios gydymo taktikos. Dėl šių priežasčių pacientai, sergantys 2 tipo miokardo infarktu, miršta dažniau, negu pirmojo tipo.
Kaip teigia dr. R. Šerpytis, iš visų infarktu susergančių žmonių pakitimų nenustatoma maždaug 10% pacientų. Todėl medikai ir nežino, kaip juos gydyti. Remiamasi I-jo tipo miokardo infarkto žiniomis, turima literatūra ir rekomendacijomis. Deja, dėl šių priežasčių mirtingumas nuo II-jo tipo infarkto yra dvigubai didesnis, negu nuo I-ojo tipo. Todėl Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos medikai, kardiologai ir kitų sričių specialistai nusprendė užpildyti šią gyvybiškai svarbią žinių spragą, pradėję vykdyti Lietuvos mokslo tarybos finansuojamą projektą „Antrojo tipo miokardo infarkto diagnostikos optimizavimas ir gydymo strategijos sukūrimas“.

Mokslinio projekto metu tyrėjai vertins pacientus, tirs širdies miokardą magnetinio rezonanso įrenginiu, tirs dar klinikinėje praktikoje nenaudojamus biožymenis, koronarinę mikrocirkuliaciją, bendrą sisteminę mikrocirkuliaciją. Tikslas – suprasti, kas sukelia tą ligą ir paaiškinti patofiziologinį mechanizmą. Bus siekiama įvertinti miokardo pažeidimo mechanizmus ir taikomų gydymo strategijų įvairovę pacientams. Iš pradžių surenkami išsamūs duomenys iš 150 pacientų, sergančių 2 tipo miokardo infarktu. Pacientai ištiriami, matuojant periferinę mikrocirkuliaciją, naudojant tamsaus lauko šoninės šviesos mikroskopiją ir magnetinį rezonansą, invaziškai matuojant koronarinę mikrocirkuliaciją, taikant naujausius tyrimus su biožymenimis.
Medicinai tobulėjant, gydytojo reikia vis mažiau. Jau įmanoma, paėmus kraujo mėginį, įvertinti paciento ir ligos pasikartojimo riziką, taip pat bendrą kardiovaskulinio mirtingumo riziką. Širdies pažeidimą itin gerai padeda pastebėti didelio jautrumo troponinas. Matomas net menkiausias širdies pažeidimas.
Biožymenys apskritai tampa vis svarbesniu ir itin jautriu ligų diagnostikos instrumentu. Jie naudojami įvairioms ligoms, taip pat ir neurodegeneracinėms ar vėžinėms pačiose ankstyviausiose stadijose diagnozuoti.
Dr. R. Šerpytis pasakoja, kad klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamas didelio jautrumo troponinas. Anksčiau žymenys buvo labai nespecifiniai. Jų koncentracija kraujyje padidėdavo tik po 6-24 valandų. Naudojant didelio jautrumo troponiną, padidėjimą įmanoma pastebėti jau po valandos.
Troponinas yra trijų reguliacinių baltymų kompleksas. Išaugęs jo kiekis kraujyje liudija, kad prasidėjo širdies ląstelių žūtis. Be abejo, tai tik vienas žymuo. Jų arsenalas kur kas didesnis. Kardiologai įprastai naudoja tokius žymenis kaip, pavyzdžiui, smegenų natriuretinis peptidas. Prie paprastų laboratorinių žymenų priskiriami C reaktyvus baltymas, kurio padaugėja uždegimo metu, arba kraujo krešėjime dalyvaujantis baltymas fibrinogenas. Dabar mokslininkai ketina ištirti kol kas klinikinėje praktikoje nenaudojamus, bet įvairiose pasaulio laboratorijose atrastus žymenis.

Vis svarbesni diagnozuojant klastingas ligas tampa įvairūs vaizdinimo metodai. Jų įvairovė bei jautrumas nuolat auga. Kardiologai stebi širdies darbą, naudodami koronarų kateterizavimą, echokardiogramą, intravaskulinį ultragarsą, pozitronų emisijos tomografiją, kompiuterinę tomografiją arba magnetinį rezonansą.
Svarbu atskirti patologijas, nes vienos yra pavojingesnės už kitas, skiriasi ir jų gydymo metodai. Pavyzdžiui, miokarditą, galintį sukelti širdies raumens uždegimo simptomus, kurie panašūs į miokardo infarktą. Arba širdiplėvės uždegimą -perikarditą, kurį sukelia virusai arba bakterijos. Visas tas abejones padeda išsklaidyti modernių vaizdinimo metodų naudojimas.
Radiologija vis glaudžiau susipina su kardiologija. Vaizdiniai tyrimai ir neinvazinis pacientų tyrimas medikams suteikia vis daugiau informacijos ir padeda priimti sprendimus. Be to, tobulesni analizės metodai leidžia įžvelgti anksčiau sunkiai pastebimas ir todėl neįvertintas patologijos priežastis, susijusias su pačiomis smulkiausiomis kraujagyslėmis – vadinamąja mikrocirkuliacija. Atrodo, kad daugeliu atveju būtent tie mikropokyčiai ir išauga į makroproblemą.
Pastebėta, kad pirmieji pakitimai atsiranda ląstelių viduje, po to jie matomi mikrocirkuliacijoje ir tik vėliau išsivysto makro pakitimai, tokie kaip kraujospūdžio kritimas ar kilimas, koronarinių kraujagyslių susiaurėjimas. Būtų žymiai geriau ir efektyviau įvertinti pokyčius kuo anksčiau. Tuomet gydymo efektyvumas būtų kur kas didesnis.
Naudodami įprastines vaizdinimo technologijas, gydytojai mato tik dalį širdies paviršiaus, kuriame vyksta kraujo cirkuliacija. Širdį dengiančiame vidiniame širdiplėvės lape, suaugusiame su miokardu (epikarde) vainikinių arterijų kraujagyslėse telpa vos 10% viso kraujo, o kapiliaruose – daugiau nei 90%. Būtent juose ir vyksta didžioji medžiagų apykaitos dalis. Visų širdies kraujagyslių ir kapiliarų ilgis siekia apie 180.000 km. Širdies raumenį vagoja daugybė kapiliarų. Nors anatomiškai ir ramūs, jie gali būti neramūs fiziologiškai. Jų veiklą keičia hormonai ir nerviniai impulsai. Pavyzdžiui, stresas. Todėl įprastinė vainikinių arterijų angiograma nepadės sužinoti, kokia jų tikroji būsena.
Nors vieną diena angiograma yra normali, pacientą jau kitą dieną gali ištikti miokardo infarktas. Todėl dabar kardiologams rūpi, naudojant magnetinį rezonansą ir įvedus į kraujagysles jas išplečiančią medžiagą, įvertinti mikrocirkuliaciją ir giluminę (arba erdvinę) širdies struktūrą.

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose dirbandys kardiologai naudojasi labai gera informacine sistema. Archyve sukaupti pastarųjų penkiolikos metų pacientų laboratoriniai rodikliai. Projekto dalyviai iš pradžių tirs turimus rodiklius. Vertins tendencijas, lygins kaip duomenys koreliuoja su mirštamumu ir gydymo rezultatais. Ir koks gydymas tiems pacientams buvo ir yra skiriamas. Nes, kaip buvo minėta, kol kas antrojo tipo infarkto gydymas remiasi kiekvieno kardiologo asmenine patirtimi. Projekto komandą sudaro keliolikos specialistų grupė. Širdies ligomis sergančiais pacientais rūpinasi kardiologai, anesteziologai, intervenciniai kardiologai, o vėliau gydo kardiochirurgai.
Taip pat yra nemažai iki šiol gydytų pacientų. Ir pradžiai bus atlikta retrospektyvinė jų analizė. Pacientų patologijos lygmuo, mirtingumas ligoninėje. Antroje tyrimo dalyje bus vertinami naujai gydomi pacientai ir jų gydymo strategijos.
Visi tyrime dalyvaujantys pacientai bus tiriami, naudojant širdies magnetinio rezonanso įrangą, invaziniu ir neinvaziniu būdais tiriant mikrocirkuliacijos procesus širdyje. Papildomai atliekama retrospektyvinė II tipo miokardo infarktu sergančių pacientų, nuo 2010 iki 2017 metų gydytų Vilniaus Universiteto ligoninės Santaros klinikose, analizė. Siekiama išsiaiškinti II-jo tipo miokardo infarkto tikrąsias priežastis, naujų biožymenų taikymą klinikinėje praktikoje, įvairių gydymo strategijų efektyvumą. TyrImo rezultatai suteiks naujos informacijos, padėsiančios tobulinti šios klastingos ligos diagnostiką, gydymo galimybes, gerinti pacientų išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę.

Rolandas Maskoliūnas